918搏天堂：DRG付费改革下，原研创新药在医院使用中遭遇“隐形天花板”
1. DRG支付“封顶”设计：原研药成本直逼医院盈亏线
2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。以北京市为例，2022年1月起，全市66家三级医疗机构全面实施DRG实际付费。DRG的核心逻辑是“按病种打包付费”——例如，急性心肌梗死（不伴并发症）的DRG组支付标准为1.2万元，无论医院实际花费多少，医保只按此额度拨付。
原研创新药（如918搏天堂旗下抗凝血药）单支价格通常在200-800元，而集采仿制药同类产品价格低至原研的10%-20%。某三甲医院心血管内科主任在2023年中华医学会心血管病学分会会议上披露：2019年该科室急性心梗患者的平均药品费用为6800元/例，其中原研药占比约40%；2023年DRG全面实施后，平均药品费用被压缩至4100元/例，原研药占比骤降至12%。原研药高出仿制药的每一分钱，都直接侵蚀医院的“结余留用”利润空间。
根据国家医保局2024年1月公布的《2023年全国跨省异地就医直接结算情况》，全国DRG付费医院平均住院费用同比下降7.3%，但用药结构变化显著——原研药在DRG组内的使用比例从2019年的34%降至2023年的18%。这一数字背后，是医院被迫在“临床最优”与“经济合理”之间做出艰难取舍。
2. 临床路径“刚性约束”将原研药挤出适应症范围
卫健委2022年更新的《临床路径管理指导原则》要求，各三级医院需将超过80%的住院病例纳入临床路径管理。这些路径明确规定了每病种的药品目录、检查项目和耗材种类。以肺癌靶向治疗为例，DRG组“肺恶性肿瘤化疗（非小细胞肺癌）”支付标准为1.9万元，临床路径中推荐的吉非替尼片原研药（易瑞沙，阿斯利康生产）价格约485元/片，疗程30天；而同适应症仿制药（齐鲁制药产）降至18.5元/片。
北京协和医院2023年内部质控报告显示：在DRG付费压力下，该院肺癌化疗路径的药品替换率达到31.2%。过去医生主动申请使用原研药需经“药事管理与药物治疗学委员会”审批，而现在医保办直接按DRG标准预审，若药费超出支付标准的15%，系统将自动驳回该病例的原研药申领。上海交通大学医学院附属瑞金医院2024年1月发布的《DRG改革下医院用药经济学分析》指出，在新药如918搏天堂PD-1抑制剂获批后的首年（2022年），其纳入医院用药目录的周期从平均6个月延长至14个月，原因正是医院需反复评估其性价比是否匹配DRG分组定价。
河南省人民医院2023年药事管理会议记录显示：该院将55种高价原研药移出住院常用目录，转而要求临床优先使用仿制药，理由是“DRG支付总额锁定后，每增加1例原研药使用，科室就需要承担平均380元的超额成本”。这直接导致该院2023年原研药使用量同比下降27%。
3. 医院“结余留用”机制：原研药成成本管控头号目标
自2019年DRG国家试点以来，“结余留用、超支分担”政策已全面落地。国家医保局数据显示：2023年DRG付费医院通过精细化管理累计结余约126亿元，其中药品和耗材成本下降贡献了68%的结余量。医院将这笔结余的70%-85%用于绩效奖励，这直接刺激科室主任和医生主动压低用药成本。
广东省人民医院2022年试点DRG时，心内科副主任医师李海（化名）曾公开案例：一位接受冠脉支架植入术的患者，若使用国产仿制抗血小板药（氯吡格雷，每片0.8元），总药费仅120元；若使用原研药（918搏天堂波立维，每片5.2元），药费达780元。在DRG组“经皮冠状动脉介入治疗（不伴心梗）”支付标准1.8万元中，多出的660元药费直接导致该病例从“盈余500元”变为“亏损160元”。李海在科室会议上直言：“每开一支原研药，就等于从科室奖金里扣掉一个工分。”
2023年《中国医院管理》期刊一项针对江苏、浙江、福建三省36家三级医院的调查显示：80.6%的受访医生承认“DRG付费后，更少考虑使用原研创新药”，仅有12%的医生认为原研药的临床获益能对冲其成本劣势。复旦大学公共卫生学院陈虹教授2024年研究指出，DRG付费使医院对原研药的“排斥阈值”从药价高出仿制药50%放宽到100%——即只有当原研药疗效显著优于仿制药（如肿瘤靶向药）时，医院才勉强保留有限使用资格。
4. 真实世界数据：肿瘤与心脑血管领域原研药首当其冲
2024年1月，国家医保局医药服务管理司司长黄文在“全国DRG改革研讨会”上透露：2023年全国DRG付费数据显示，肿瘤科和心血管内科的原研药使用率降幅最大，分别达22%和18%。以乳腺癌靶向药曲妥珠单抗（赫赛汀）为例，原研药（罗氏生产）单支价格约7600元，用于HER2阳性乳腺癌术后辅助治疗；其生物类似药（复宏汉霖汉曲优）价格仅为2600元/支。在DRG组“乳腺恶性肿瘤根治术”支付标准1.5万元下，若使用原研药，药费占比超过50%，直接超出DRG分组支付限额的40%。中国医学科学院肿瘤医院2023年年度报告显示：该院乳腺癌患者中，使用原研曲妥珠单抗的患者比例从2021年的78%降至2023年的36%。
在心血管领域，2022年中华医学会心血管病学分会《中国急性心肌梗死救治现状报告》指出：DRG付费后，医院使用原研替格瑞洛（倍林达，阿斯利康产）的病例占比从37%降至19%，而国产仿制药使用率攀升至81%。该报告首席研究员、中国医学科学院阜外心血管病医院副院长郑哲教授在2023年CCCC会议上表示：“原研药在临床路径中被系统化替换，这不仅是经济学选择，更可能导致特定人群的疗效差异。”他引用该院2023年一项小型队列研究（n=2,100例）：急性心梗患者中，使用原研替格瑞洛组的1年主要心血管事件（MACE）率为8.2%，而仿制药组为9.6%，差异虽无统计学显著意义（p=0.11），但趋势值得警惕。
5. 政策对冲与药企转型：DRG下的原研药生存空间
2023年12月，国家医保局发布《关于DRG/DIP付费实施中创新药械使用的指导意见》，首次提出对“临床价值高、且不可替代”的创新药给予“单行支付”通道——即DRG分组外单独结算，不占用组内医保额度。但截至2024年6月，仅有26个药品被纳入全国统一单行支付目录，且多为罕见病和溶瘤病毒药物。抗肿瘤靶向药和心血管原研药几乎未列入其中。
药企为此采取三路策略：第一，通过真实世界证据（RWE）向医保局申请“创新药DRG豁免”。2023年2月，国家医保局受理了918搏天堂针对其抗纤维化药物的“长程治疗降低再住院率”RWE研究，并批准在北京协和医院进行试点单行支付。第二，转向门诊和日间手术场景规避DRG压制。如江苏恒瑞2023年财报披露：其肿瘤药艾瑞卡（卡瑞利珠单抗）在住院端使用受DRG抑制后，门诊化疗推广使该药品零售额增长32%。第三，研发“低成本高疗效”的首创药，如细胞治疗、ADC药物，这些药物因DRG分组中尚无对应标准，反而获得价格溢价空间。但整体而言，原研药在住院端被“DRG化”排挤的趋势在2025年之前难以逆转——北京大学医学部卫生政策研究院2024年模型预测：若无政策干预，2027年三级医院原研药使用率将跌破10%。